Consultation Online
  1. Bilan personnel
  2. Si vous souhaitez recevoir une estimation personnalisée du nombre d’unités folliculaires avec un aperçu du plan de traitement, nous vous prions de bien vouloir remplir le formulaire de consultation sous-mentionné. Nous vous invitons à répondre au questionnaire avec précision ainsi que le Dr. Ouriaghli pourra estimer les coûts de traitement.

    Les champs annotés d’un astérisque (*) sont obligatoires afin de savoir établir un plan de traitement correct et adapté.
  3. Civilité(*)
    Please tell us how big is your company.
  4. Nom(*)
    Please type your full name.
  5. Prénom(*)
    Please type your full name.
  6. Adresse + N°(*)
    Please type your full name.
  7. Code postal(*)
    Please type your full name.
  8. Ville(*)
    Please type your full name.
  9. Pays(*)
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  10. Date de naissance(*)
    Please type your full name.
  11. E-mail(*)
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  12. Téléphone(*)
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  13. Comment devrions-nous vous contacter?
  14. Votre situation capillaire
  15. Type de cheveux(*)
    Please specify your position in the company
  16. Texture de cheveux(*)
    Please specify your position in the company
  17. Couleur de cheveux(*)
    Please specify your position in the company
  18. Chute de cheveux
  19. Age au début de la chute?





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  20. Evolution actuelle de cette chute?




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  21. Utilisez-vous ou avez-vous utilisé dans le passé un de ces traitements médicaux sous mentionnés? (*)






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  22. Si oui à quel dosage et depuis quand?
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  23. Y a-t-il des membres de la famille qui présentent une chute de cheveux?







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  24. Avez-vous dejà effectué une transplantation capillaire?


    Invalid Input
  25. Si oui:
  26. Nombre de greffons?
    Invalid Input
  27. Nom du médecin?
    Invalid Input
  28. Zones à combler (photos)
    En fonction du schéma ci-dessous veuillez préciser le ou les zones que vous souhaitez combler
  29. Veuillez sélectionner le ou les zones:
    Invalid Input
  30. Situation capillaire (photos)

    Afin d'offrir à Dr. Ouriaghli un bon aperçu de votre état capillaire réel, vous pouvez lui envoyer des photos de bonne qualité montrant les perspectives suivantes

     

    Une photo de la zone

    de prélèvement

    Une photo de votre profil

    gauche

    Une photo de votre profil

    droit

    Une photo du sommet

    de votre crâne

    Une photo de la

    ligne capillaire


    Types de fichiers autorisés: gif png jpg jpeg.

  31. Photo 1
    Invalid Input
  32. Photo 2
    Invalid Input
  33. Photo 3
    Invalid Input
  34. Photo 4
    Invalid Input
  35. Photo 5
    Invalid Input
  36. Avez-vous des questions/remarques supplémentaires?
    Invalid Input

 

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